Opgegeven maximaal 2 volwassenen + kinderen t/m 15 jaar op zelfde adres.

Naam persoon 1:

Geboortedatum:

Naam persoon 2:

Geboortedatum:

Naam persoon 3:

Geboortedatum:

Naam persoon 4:

Geboortedatum:

Naam persoon 5:

Geboortedatum:

Naam persoon 6:

Geboortedatum:

Naam persoon 7:

Geboortedatum:

Naam persoon 8:

Geboortedatum:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

E-mail adres:

Ik machtig hierbij Oranjevereniging Maxima om jaarlijks de contributie van mijn rekening af te schrijven.

IBAN nummer:

Ik ga akkoord met de automatische incasso

Aanmelden